فرم عضویت

  • 0
  • نام نام‌خانوادگی*
    1
  • نام نام‌خانوادگی به انگلیسی*
    2
  • کد ملی*
    3
  • تاریخ تولد*
    4
  • جنسیت*
    زن
    مرد
    5
  • 6
  • آخرین مدرک تحصیلی*
    دکترا
    کارشناسی ارشد
    کارشناسی
    فوق دیپلم
    7
  • رشته تحصیلی*
    8
  • تاریخ اخذ مدرک*
    9
  • محل تحصیل - کشور*
    10
  • نام دانشگاه محل تحصیل*(آخرین مدرک تحصیلی)
    11
  • تلفن ثابت*
    12
  • تلفن همراه*
    13
  • ایمیل*
    14
  • شغل*(دانشجویان مقطع تحصیلی خود را ذکر نمایند.)
    15
  • آدرس محل کار یا تحصیل*
    16
  • استان محل سکونت*
    17
  • آدرس محل سکونت*
    18
  • بخش تخصصی خود را مشخص نمایید:*
    سیستماتیک، تکامل و تنوع زیستی حشرات
    فیزیولوژی و بیوشیمی حشرات و توکسیکولوژی
    حشره‌شناسی پزشکی، دامپزشکی، شهری و صنعتی
    اکوسیستم‌های حشرات - گیاهیان
    19
  • معرفین (طبق ماده 6 اساسنامه انجمن حشره‌شناسی ایران، معرفین باید از اعضای پیوسته انجمن باشند):
    20
  • 1- نام و نام‌خانوادگی معرف*
    21
  • رشته و محل فعالیت معرف اول*
    22
  • 2- نام و نام‌خانوادگی معرف*
    23
  • رشته و محل فعالیت معرف دوم*
    24
  • آپلود عکس* آپلود
      25
    • آپلود تصویر فیش واریزی* آپلود
        26